Centro per la procreazione assistita ProAndros

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La fertilizzazione in vitro – FIVET

La FIVET rappresenta sicuramente la tecnica di fecondazione assistita più diffusa al mondo

“In Vitro” significa letteralmente fuori dal corpo: l’uovo e lo spermatozoo vengono messi a contatto in una provetta di laboratorio. Se da questo incontro risulta una fertilizzazione, l’embrione che ne risulta viene trasferito nell’utero della donna, dove può avere l’opportunità di impiantarsi.

Indicazioni

Danno tubarico: rappresenta l’indicazione classica. Quando le tube sono danneggiate in maniera irreparabile, oppure bloccate nella loro funzione, oppure assenti perché asportate chirurgicamente, allora la fertilizzazione in vitro è l’unica scelta percorribile.

Infertilità di natura inspiegata: rappresenta circa il 10% di tutte le forme di infertilità. In questi casi la FIVET fornisce anche una risposta fondamentale sulla capacità di uovo e spermatozoi di fecondarsi e formare un embrione: fenomeno visibile solo in vitro.

La tecnica viene in genere proposta dopo altri tipi di fecondazione assistita più semplici.

Endometriosi: dopo il fallimento di terapie mediche e chirurgiche o in presenza di problemi maschili associati.

Fallimento di precedenti tecniche di fecondazione assistita in vivo.

Infertilità maschile: quando le terapie convenzionali non consentono un miglioramento della situazione seminale è possibile ricorrere alla FIVET. In questa procedura uovo e spermatozoi vengono messi praticamente a contatto. I risultati sono inferiori rispetto alle altre indicazioni e sono in relazione alla qualità del seme. L’indicazione a tale metodica necessita che il trattamento di preparazione (“capacitazione”) del liquido seminale consenta di recuperare un numero minimo di spermatozoi mobili progressivi.

Fasi del programma FIVET

1.Induzione dell’ovulazione

Lo scopo primario dell’induzione dell’ovulazione è quello di recuperare un maggior numero di cellule uovo (ovociti) destinate alla fecondazione. Le possibilità di gravidanza sono infatti maggiori se si fertilizza più di un ovocita, come invece succede in un ciclo naturale femminile.

I farmaci più comunemente usati si chiamano Gonadotropine e sono sostanze ormonali del tutto simili agli ormoni presenti nell’organismo femminile. Questi farmaci si presentano sotto forma di iniezioni intramuscolari o sottocutanee da effettuarsi giornalmente, e sono generalmente associati ad altre sostanze ormonali (denominate Analoghi o Antagonisti del GnRH) che servono sia per migliorare ulteriormente la risposta alla stimolazione, sia ad evitare un’ovulazione spontanea che renderebbe vana la terapia effettuata.

2.Monitoraggio ecografico ed ormonale dell’ovulazione

Lo schema di terapia prevede un dosaggio estremamente personalizzato fin dall’inizio, e durante il proseguimento della cura la terapia può essere modificata: le fiale possono essere diminuite, aumentate o talvolta sospese. La risposta della paziente alla terapia viene verificata mediante controlli ecografici a scadenza prestabilita e a volte integrata a prelievi di sangue per la misurazione dei livelli ormonali.

Le ecografie vengono effettuate per via transvaginale: in questo modo è possibile la misurazione precisa del numero e delle dimensioni dei follicoli ovarici e stabilire con precisione il momento del recupero degli ovociti.

Una ultima iniezione contenente Gonadotropina Corionica (ormone prodotto dalla placenta) sarà somministrata circa 34-36 ore prima del prelievo degli ovociti. In pazienti estremamente selezionate, o in quelle in cui una stimolazione ormonale è controindicata, il programma FIVET si può effettuare anche in cicli spontanei, in cui è possibile il recupero di un solo uovo (non in tutti i cicli!).

3.Prelievo degli ovociti (pick up)

Il prelievo degli ovociti avviene per aspirazione transvaginale, sotto controllo ecografico. E’ preceduto da una profilassi antibiotica per prevenire il rischio di infezioni.

Per eliminare il disagio della paziente si può effettuare una anestesia locale, togliendo la sensibilità alla parte della vagina in cui passerà l’ago, oppure, più frequentemente, una sedazione profonda somministrando un farmaco endovena che realizza uno stato di incoscienza nei minuti in cui si effettua il prelievo.

La tecnica consiste nella introduzione in vagina della sonda ecografica cui è collegato un supporto che consente il passaggio dell’ago. L’ago penetra il fondo della vagina e raggiunge i follicoli ovarici che vengono aspirati singolarmente. Il liquido follicolare, contenente la cellula uovo, viene prelevato grazie ad un sistema di aspirazione e raccolto mediante un tubicino all’interno di una provetta sterile.

A questo punto le uova sono fuori dal corpo, potranno essere identificate dal biologo e messe in speciali terreni di coltura. Dopo il prelievo, che dura dai 10 ai 20 minuti, la paziente rimane in osservazione un paio d’ore: il tempo di smaltire l’effetto della terapia antidolorifica.

4.Inseminazione

Una volta recuperate, le uova vengono esaminate e valutate nella loro maturità. Questo consente di scegliere il momento migliore in cui aggiungere gli spermatozoi. Il seme è in genere raccolto direttamente il giorno del pick up oppure precedentemente per poi essere congelato ed utilizzato nel momento in cui è necessario.

A questo punto le possibilità di inseminazione sono diverse, a seconda che si proceda nella tecnica standard FIV o nella microiniezione (ICSI). La fertilizzazione in vitro richiede infatti un numero minimo indispensabile di spermatozoi recuperati al termine della capacitazione.

Questo numero non deve essere inferiore a 1.000.000 di spermatozoi mobili progressivi. Sotto questo numero soglia le possibilità di successo diminuiscono pesantemente e l’indicazione più adeguata è quella di una microiniezione (ICSI). Dopo la preparazione del seme, un numero standard di spermatozoi mobili viene messo a contatto di ogni singolo uovo e, dopo aver aggiunto uno specifico terreno di coltura, le cellule maschile e femminile vengono messi all’interno di un incubatore a temperatura adeguata, simile a quella corporea, in condizioni di umidità e tensione gassosa che riproducono fedelmente un ambiente naturale.

5.Fecondazione

La valutazione in prima giornata dell’avvenuta fecondazione attraverso la identificazione dei due pronuclei, dopo decoronazione della zona pellucida dell’ovocita con pipetta Pasteur filata.

6.Divisione embrionaria

Gli embrioni sono esaminati circa 24 ore dopo, e talvolta addirittura 48 ore dopo la fertilizzazione sia per valutarne lo sviluppo sia la qualità. Il giorno successivo la fertilizzazione, gli embrioni sono a 2 o a 8 cellule. Due giorni dopo invece, sono allo stadio di 4-8 , 16-32 cellule.

Per stabilire il grado degli embrioni, si utilizzano i seguenti parametri:

  • Stadio cellulare di sviluppo
  • Forma della zona pellucida
  • Regolarità della circonferenza dei blastomeri
  • Regolarità del clivaggio
  • Frammentazione

7.Trasferimento degli embrioni (embryotransfer): il trasferimento embrionario è una procedura del tutto ambulatoriale e non richiede alcun tipo di analgesia. Mediante uno speculum vaginale si visualizza il collo dell’utero e lo si deterge. Uno o più embrioni vengono immersi in una goccia di terreno di coltura e caricati sotto osservazione microscopica all’interno di un catetere molto sottile e soffice. La punta di questo catetere oltrepassa il collo dell’utero e raggiunge il fondo uterino dove uno o più embrioni vengono rilasciati dolcemente.

La paziente rimane sdraiata circa un’ora e può quindi riprendere le sue normali attività. Nei giorni successivi si raccomanda comunque uno stile di vita tranquillo, evitando impegni fisici importanti. Viene normalmente prescritta una terapia domiciliare a base di somministrazioni quotidiane di Progesterone: l’ormone che aiuta l’endometrio ad essere meglio preparato ad accogliere l’impianto dell’embrione.

Cause di sospensione del programma FIVET

1.Troppi follicoli

Esistono delle pazienti con ovaie sensibilissime ai farmaci che tendono a rispondere in maniera eccessiva. Questo può tradursi in una sindrome da iperstimolazione: evento che può essere temibile per la salute della donna e che consiste in un eccessivo aumento del volume delle ovaie, aumento di peso, tensione addominale, ritenzione idrica importante (occhi e dita gonfi) e squilibrio generale. Questa risposta alterata si verifica in percentuali ridotte (1-2%) e si autolimita sospendendo la stimolazione, bloccando i farmaci e quindi interrompendo il ciclo. Una gravidanza avrebbe un effetto ulteriormente aggravante sulla sindrome.

2.Nessun follicolo

Circa il 10-15% delle donne non risponde in maniera adeguata all’induzione farmacologica, e tra loro, la popolazione dominante è rappresentata dalle donne che hanno compiuto 40 anni. Se non avviene il reclutamento di almeno 3 follicoli, il ciclo può essere sospeso e riprogrammato con uno schema di stimolazione differente. In altre pazienti, invece, può essere necessario accontentarsi di un solo follicolo.

3.Mancata fertilizzazione

Come è già stato detto precedentemente, gli ovociti che si fecondano e possono diventare embrioni sono poco più della metà di quelli recuperati al pick up: il programma quindi può interrompersi a causa di una mancata fertilizzazione. Le cause più frequenti sono da riferire ad una inadeguatezza degli spermatozoi o ad una cattiva qualità delle cellule uovo.

Rischi della FIVET

Gravidanze gemellari

Nelle gravidanze naturali il tasso di gemelli corrisponde al 2%, nella fertilizzazione in vitro le percentuali aumentano fino al 20-25%.

Il rischio aumenta perché vengono trasferiti più embrioni in utero. Ogni situazione deve essere discussa dalla coppia con il medico prima di effettuare il trasferimento degli embrioni. Un buon ciclo di fertilizzazione in vitro dovrebbe concludersi con il trasferimento di 2, al massimo 3 embrioni. Questo numero, infatti, consente di avere un buon tasso di gravidanza, ma espone comunque al rischio di gemellarità. Nella valutazione del numero di embrioni da trasferire è importante l’età della donna e la qualità degli embrioni che si sono formati, tenendo conto che la percentuale media di impianto è circa del 10% per ogni embrione trasferito. Il segreto è quello di calibrare una stimolazione farmacologica ovarica non aggressiva per ottenere un numero adeguato ma non eccessivo di ovociti e quindi di embrioni.

Attualmente ai sensi dell’articolo 6 della Legge 40 del 19/02/2004 poiché “le tecniche di produzione degli embrioni non devono creare un numero di embrioni superiore a quello strettamente necessario ad un unico e contemporaneo impianto, comunque non superiore a tre”, nel caso che la fertilizzazione esiti in tre embrioni, tutti e tre devono obbligatoriamente essere trasferiti in utero.

Iperstimolazione

Se la risposta ovarica alla stimolazione ormonale è eccessiva si può sviluppare questa temibile sindrome che in casi particolari può richiedere l’ospedalizzazione della paziente.

L’iperstimolazione è una evenienza rara (1-2%), si può verificare a volte a dispetto di un accurato monitoraggio ecografico e ormonale e si autolimita sospendendo la terapia; la gravidanza sarebbe infatti un elemento peggiorativo.

Gravidanza extrauterina

La gravidanza che si instaura fuori dall’utero è una complicanza grave, che richiede un intervento medico tempestivo. In natura questa complicanza si verifica nell’ordine dello 0.5%, mentre nella fertilizzazione in vitro la percentuale sale fino al 5%. Esiste quindi la possibilità che un embrione depositato in utero riesca a spostarsi ed a migrare all’interno della tuba. Questo rende necessario un controllo ecografico precoce dopo che il test di gravidanza risulta positivo, per accertare la corretta localizzazione della camera gestazionale.

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